El Club: Sesión 40

La sesión clínica 40 aborda dos casos clínicos complejos: uno de un niño con lesión crónica del pulgar y otro de una paciente joven con artritis reumatoide agresiva. En ambos se discuten opciones diagnósticas, criterios quirúrgicos, abordajes técnicos y factores específicos como la edad, laxitud articular y cronicidad de la lesión. La discusión se enriquece con aportes de varios profesionales sobre técnicas de reconstrucción ligamentosa, abordajes quirúrgicos y decisiones individualizadas en enfermedades reumáticas. Se profundiza además en la biomecánica, indicaciones quirúrgicas y literatura actual.

Caso 1 – Lesión crónica del pulgar en niño de 12 años (presentado por Manuel)

• Motivo de consulta: pérdida funcional del pulgar, bloqueo en la flexión, pérdida de fuerza de pinza.
• Exploración física: limitación metacarpofalángica, hiperextensión interfalángica, gran inestabilidad, sospecha de lesión de ligamento colateral cubital y afectación de la placa volar.
• Diagnóstico diferencial: lesión combinada del complejo ligamentoso del pulgar (colateral + placa volar).
• Discusión:
  • Resonancia poco concluyente, necesidad de exploración quirúrgica.
  • Técnicas propuestas: reducción quirúrgica + reparación del ligamento + estabilización con aguja de Kirschner.
  • Alternativas: plastias dinámicas, reinserción de tendones como el extensor pollicis brevis, posible aumento con tendón (tipo “Polli”).
• Decisión: evaluar estabilidad bajo fluoroscopia dinámica; si es irreducible, realizar reparación quirúrgica completa.

Caso 2 – Muñeca reumática en paciente joven (presentado por Cristian)

• Paciente: Mujer de 27 años, con AR seropositiva muy agresiva, en tratamiento con biológico (baricitinib).
• Motivo de consulta: imposibilidad de extender el 3.º y 4.º dedos, no refiere dolor.
• Exploración: luxación metacarpofalángica 1.º y 2.º dedo, rotura de tendones extensores 3.º y 4.º, desviación cubital y afectación radiocubital distal.
• Diagnóstico: muñeca reumática con síndrome de Caput Ulnae y rotura de extensores.
• Tratamiento quirúrgico realizado:
  • Procedimiento de Souve Kapandji para radiocubital distal con osteotomía conservadora.
  • Tenodesis del extensor común del 3.º al 2.º y del 4.º al 3.º.
  • Transferencia del EPI al 4.º dedo (técnica de “rollito”).
• Discusión: técnica quirúrgica, materiales utilizados, debate sobre osteotomía mínima y riesgos de inestabilidad.
• Revisión bibliográfica: comparación entre técnicas de tenodesis (Pulvertaft vs. side-to-side), indicaciones quirúrgicas según número de tendones afectados, manejo progresivo según evolución clínica y radiológica.

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